在出險(xiǎn)的時(shí)候一定要注意下面這幾個(gè)問題！

1、核保時(shí)未能如實(shí)告知健康情況

購(gòu)買健康險(xiǎn)的時(shí)候都有一個(gè)健康告知填寫，如果在填寫的時(shí)候沒有如實(shí)告知，最后在理賠審核中被查出來(lái)了，那么不僅沒有賠償金，更有可能不退還保費(fèi)！

2、等待期內(nèi)出險(xiǎn)

購(gòu)買保險(xiǎn)后，一般都有一個(gè)等待期，這個(gè)等待期其實(shí)就是保險(xiǎn)公司在觀察投保人是否有疾病隱瞞，在這個(gè)期限內(nèi)，如果出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司是不會(huì)給予賠付的！

一、報(bào)案

被保人出險(xiǎn)后，可以自行報(bào)案或者由保險(xiǎn)代理人、家屬、親戚、朋友甚至是路人報(bào)案。撥打客服中心電話，告知投保時(shí)使用的身份證號(hào)即可，然后在客服人員的引導(dǎo)下，闡述出險(xiǎn)經(jīng)過?？头藛T會(huì)錄入相關(guān)情況。

二、收單

一般來(lái)說(shuō)，被保人購(gòu)買的都是住院險(xiǎn)(門診險(xiǎn)一般屬于團(tuán)險(xiǎn)范疇與個(gè)人壽險(xiǎn)之間，有些許差別，當(dāng)然也有部分險(xiǎn)種針對(duì)高端醫(yī)療需求的客戶，這里先以住院險(xiǎn)為例。)，那么保險(xiǎn)公司會(huì)要求交單人在填寫理賠申請(qǐng)書外，提供基本的理賠申請(qǐng)資料，如出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用發(fā)票。當(dāng)然，還有一些特殊的，但是常見的情況：被保人有購(gòu)買關(guān)于手術(shù)補(bǔ)貼的附加險(xiǎn)，還會(huì)被要求提供手術(shù)記錄;被保人本次申請(qǐng)重大疾病險(xiǎn)，會(huì)被要求提供病理報(bào)告或其他支撐其達(dá)到條款內(nèi)所要求的重大疾病的醫(yī)學(xué)報(bào)告等。被保人死亡，會(huì)要求提供死亡證明(法醫(yī)或醫(yī)院)、銷戶證明(身份證所在地派出所)、火化證明(火葬場(chǎng))。

三、初核

收單人員將被保人的理賠申請(qǐng)資料錄入電腦內(nèi)，流轉(zhuǎn)至審核。審核人員初步核實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)被保人提供的資料內(nèi)，有明顯的責(zé)任免除或疑似責(zé)任免除事項(xiàng)的，會(huì)選擇進(jìn)入?yún)f(xié)談或調(diào)查。一般來(lái)說(shuō)，金額較小或后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)小或責(zé)任免除事項(xiàng)明確的理賠案件會(huì)流轉(zhuǎn)至協(xié)談。反之，上述三點(diǎn)會(huì)流轉(zhuǎn)至分公司調(diào)查。

四、協(xié)談

協(xié)談人員工作分兩個(gè)不同的階段，一個(gè)是處理由審核流轉(zhuǎn)的案件，另一個(gè)就是處理由調(diào)查流轉(zhuǎn)的案件。審核流轉(zhuǎn)的案件一般比較好處理，在通過與被保人及審核人溝通核實(shí)相關(guān)情況后，如被保人沒有異議，案件會(huì)流轉(zhuǎn)至審核，由審核人按照之前溝通好的情況，下發(fā)通知決定(賠不賠、賠多少)，反之如被保人有異議，那么會(huì)流轉(zhuǎn)至調(diào)查，進(jìn)一步了解情況。

一、申請(qǐng)理賠
申請(qǐng)人：包括被保險(xiǎn)人、受益人以及他們的委托代理人，委托代理人須持有授權(quán)委托書。

及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案：申請(qǐng)人在知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司（具體由保險(xiǎn)條款約定）健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

二、理賠審查
1、醫(yī)療保險(xiǎn)是一種損失補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)，除了定額醫(yī)療保險(xiǎn)外，在一人投保多種、多份醫(yī)療保險(xiǎn)后，發(fā)生給付時(shí)，可以分別計(jì)算，但合計(jì)賠付金額應(yīng)在保險(xiǎn)金額之內(nèi)，而且不能超過實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。為此，索賠時(shí)必須提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)；只有當(dāng)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)有其他方面承擔(dān)了一部分，保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)差額時(shí)，才可接受醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)復(fù)印件，但必須查驗(yàn)原件。
2、保險(xiǎn)條款約定了觀察期（又稱“等待期間”、“免責(zé)期間”）的，保險(xiǎn)責(zé)任在觀察期結(jié)束后才開始。
3、對(duì)于保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，重點(diǎn)審核醫(yī)生診斷的病名、初診日期、就診醫(yī)院及其地址電話、就診身份（社保/自費(fèi)）；意外傷害事故詳情；有關(guān)部門鑒定或意見；
4、受益人應(yīng)為被保險(xiǎn)人本人，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，不得受理投保人的指定或變更；
5、投保人或被保險(xiǎn)人為醫(yī)生時(shí)，不得為被保險(xiǎn)人出具診斷書或類似證明；
6、醫(yī)院是指依照衛(wèi)生管理法規(guī)領(lǐng)取有效執(zhí)照的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括專供休養(yǎng)、戒毒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的機(jī)構(gòu)；
7、根據(jù)免責(zé)條款，對(duì)被保險(xiǎn)人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導(dǎo)致的疾病或傷害治療費(fèi)用，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；
8、防止被保險(xiǎn)人裝病逃避工作騙取醫(yī)療費(fèi)用給付。
9、重點(diǎn)注意以下可疑跡象：被保險(xiǎn)人對(duì)工作職位、收入、雇主、工作經(jīng)歷不如實(shí)告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫；每日醫(yī)療給付金額與被保險(xiǎn)人財(cái)務(wù)狀況不相稱；被保險(xiǎn)人家族成員理賠頻率過高；住院天數(shù)過長(zhǎng)、醫(yī)療措施過于昂貴且并不必須；索賠申請(qǐng)時(shí)事故原因不明，醫(yī)生只能根據(jù)被保險(xiǎn)人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認(rèn)定上；以國(guó)外住院治療的單據(jù)申請(qǐng)理賠；保單生效后不久即發(fā)生保險(xiǎn)事故，或者在保單屆滿時(shí)以及當(dāng)年度末申請(qǐng)理賠；索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等；失能保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人已經(jīng)被認(rèn)定喪失工作能力，但仍在工作；申請(qǐng)文件涂改、偽造，或更改經(jīng)過拒賠的資料再次索賠。

三、理賠給付
申請(qǐng)文件審核無(wú)誤，保險(xiǎn)公司應(yīng)在收齊申請(qǐng)文件后及時(shí)給付保險(xiǎn)金（法定期限為10日，也可依照保險(xiǎn)合同約定），逾期給付應(yīng)承擔(dān)逾期利息。給付范圍為社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定其保險(xiǎn)對(duì)象應(yīng)自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不屬社會(huì)保險(xiǎn)給付范圍或超過社會(huì)保險(xiǎn)給付范圍的費(fèi)用，具體以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。

健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同中通常都有規(guī)定——“不承保合同生效前的任何疾病或癥狀”，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風(fēng)險(xiǎn)。消費(fèi)者在購(gòu)買健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要，因?yàn)檫@些信息會(huì)影響到保險(xiǎn)公司的承保決定以及保費(fèi)水平。

下面四步基本上就夠了，雖然每個(gè)產(chǎn)品需要的材料不一樣，但流程基本都是一樣的！

第一；如果不小心出險(xiǎn)了，首先要做的事情就是保持冷靜，看看自己出險(xiǎn)的情況是否嚴(yán)重，然后自己馬上打120或者讓周圍的人幫助你打120。在去醫(yī)院的途中要馬上和自己的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人進(jìn)行聯(lián)系，把自己大致的情況給他說(shuō)清楚，到了醫(yī)院之后，就要給醫(yī)生說(shuō)自己有購(gòu)買健康保險(xiǎn)了，這樣醫(yī)生在給你寫病歷的時(shí)候就會(huì)結(jié)合你的情況。

第二；自己或者在保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的陪下打電話給保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)案，咨詢理賠過程中需要準(zhǔn)備的資料。

第三；準(zhǔn)備相關(guān)的資料，一般會(huì)包括:醫(yī)院的病歷本、發(fā)票、收據(jù)、個(gè)人身份證、銀行卡等等。具體什么資料，每家保險(xiǎn)公司都有不同的決策。

第四；把自己準(zhǔn)備好的資料給自己的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，如果沒有負(fù)責(zé)人就可以打保險(xiǎn)客服電話咨詢要去哪里遞交資料。后面就是等待保險(xiǎn)公司的賠付了，如果自己出險(xiǎn)的情況是符合保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，一般都是可以進(jìn)行理賠的。

你好！健康險(xiǎn)的理賠流程如下：

1、理賠報(bào)案

不管什么保險(xiǎn)的理賠，第一步永遠(yuǎn)都不會(huì)改變就是報(bào)案，這個(gè)報(bào)案并不是我們?nèi)粘５膱?bào)警行為，而是向保險(xiǎn)公司報(bào)告自己得病了，需要理賠，這樣保險(xiǎn)公司才會(huì)動(dòng)作起來(lái)，不然等保險(xiǎn)公司自己主動(dòng)來(lái)理賠，可能要等到天荒地老了。

2、理賠受理

在報(bào)案后，保險(xiǎn)公司會(huì)要求你出示相關(guān)證明的，所以一定要準(zhǔn)備好相關(guān)資料，比如診斷證明書、門診病歷檢查報(bào)告、醫(yī)療收據(jù)等等。

3、理賠審核

在理賠受理后，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)投保人的理賠資料進(jìn)行審核，如果審核為真實(shí)有效的，那么就會(huì)給付賠償金。

4、給付理賠

等到保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人所提交的理賠材料審核無(wú)誤之后，保險(xiǎn)公司會(huì)告知被保險(xiǎn)人具體的理賠情況，并且給付理賠的保險(xiǎn)金。